
被災者は、右舷側の作業を手伝おうと、作業を行っている場所に向かうため、目の前のベルトコンベアーを跨ごうとして、廃棄するためのステンレス製の橋の中に、左足を入れたところ滑ってしまい、身体のバランスを失って転倒しました。
さらに樋とつながっている船外廃棄用の縦ベルトコンベアー入り口に、左足がそのまま入り、巻き込まれてしまいました。
近くにいた船員が、直ちに、このベルトコンベアーの電源を切りましたが、左足は股の近くまで巻き込まれていたため、ベルトコンベアーを切断して救出しました。
しかし、出血がひどく、その後医療無線による応急処置をしながら搬送されましたが、出血性ショックにより死亡したものです。
この災害の原因は、直接的には被災者がベルトコンベアーを跨ぎ損なって、廃棄用ベルトコンベアーに巻き込まれたことです。
間接的には、船内での作業班が編成されているにもかかわらず、ルールを無視して手伝ったことにあると思いますし、被災者が移動するときに、決められた通路を利用していたら、災害は発生しなかったのです。

災害の再発を防ぐには、油断、軽視、慣れからくる「不安全な行動」を無くさなければなりません。
次に、作業基準通りの班編成による配置を守っていれ
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